|
Formularz
zgłoszeniowy do III Pólmaratonu Ełckiego 2010 |
|
| |
|
|
|
|
|
prosimy o poprawne
wypełnienie wszystkich pól |
|
| |
|
|
|
|
|
DANE OSOBOWE |
|
|
|
|
|
|
|
Imię |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
data urodzenia (dd/mm/rrrr) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
płeć |
|
mężczyzna
kobieta
|
|
|
|
|
|
|
|
adres e-mail |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
telefon kontaktowy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nazwa klubu lub stowarzyszenia |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
ADRES ZAMIESZKANIA |
|
| |
|
|
|
|
|
miasto |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ulica |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
numer domu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
numer mieszkania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
kod pocztowy (xx-xxx) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
